无排卵性出血

    病因：

    在月经不正常的病人中，大约有1/3是属于慢性不排卵的，它的出血型态可能是非常短期的，例如只有一、二次不正常的出血，或是长期的，量不多，但月经的频率很高，或是在一段时间没有月经后，突然来一次量很大的月经，月经的时间常常无法预测。一般我们提到的子宫功能不良出血（dysfunctional uterine bleeding），通常是指找不到器官上异常的出血，但是有许多医师也将它与无排卵性出血划上等号。

    女性大约有10-15%有男性素过多的问题，这也是最常见的女性内分泌问题，造成男性素过多常见的原因有多囊性卵巢症候群（Polycytic ovary syndrome; PCO）、功能性卵巢男性素过度分泌、迟发性先天性肾上腺增生、Cushing syndrome等等。在门诊时，你可能会听到医师说你是多囊性卵巢，不容易排卵，那么到底什么是多囊性卵巢呢？其实，以往在介定慢性不排卵的原因时，常将找不到器质上病因的病人（如甲状腺疾病、肿瘤），归类于多囊性卵巢症候群，事实上，PCOS仍有一些我们不了解的地方，但是在定义上，较为大家所接受的至少应该包括慢性不排卵以及男性素升高二项，在临床上主要的表现是月经次数少、不规则或无月经、不孕、多毛、及肥胖，在这里，我们不谈它的形成原因，但是要知道的是肥胖本身，因为会将男性素在脂肪组织中转化为estrone，所以会对脑下垂体分泌的滤泡刺激素（FSH）形成抑制，造成卵子可以成长，但无法排卵，形成与PCOS类似的症状，所以，这些疾病的因果是有相当争议的，这也是PCOS之所以称之为"症候群"的原因。对于PCOS，除了月经的问题外，我们要注意几个并发症，第一是胰岛素抗性（insulin resistance），这可能与肥胖有关，患者发生糖尿病的机会会升高，第二是心血管疾病增加，这是因为lipid profile不正常、肥胖所致，第三是子宫内膜癌机会增加，这跟长期的无拮抗性动情激素有关。PCOS在治疗上并无一定的方式，要看病患最严重的问题所在，再加以治疗，要减少男性素的影响、减重是第一步，其它如口服避孕药、黄体素、ketoconazole、5-α reductase抑制剂（spironolactone）、抗男性素制剂（cyproterone acetate、flutamide、cimetidine）皆可考虑使用，卵巢的楔状切除（wedge resection）也有相当的效果，并可增加怀孕率。如果有不孕的问题，排卵药物的效果还是不错的。

    诊断：

    无排卵性出血的病人在诊断时应该包括以下项目：排除怀孕的可能、测CBC、甲状腺功能、血中泌乳素，FSH，有多毛症、严重青春痘者可测男性素（DHEAs、testosetrone、17-hydroxyprogesterone），这在分辨肾上腺或是卵巢的肿瘤、先天性或是成人型的肾上腺增生也很有用；另外，有子宫内膜增生可能性的病人要作内膜采样，特别是35岁以上、严重肥胖、或有5年以上病史的病人更要小心，目前子宫内膜采样在我们妇产科门诊就可以进行，不需麻醉。 

    治疗：

    无排卵性出血的出血量常常很大，对于轻微者可以只给铁剂，出血不严重者可用避孕药依正常方式给予，如果病人不愿意用避孕药，也可以用medroxyprogesterone 5-10mg/day每一至二个月用10-14天，如果是急性出血则可使用高剂量的避孕药、动情激素口服，若不能止血，可用高剂量的动情激素血管内给予，如果这样还不行，子宫内搔刮术或子宫镜手术就要考虑了。对于有凝血问题、子宫内膜增生或恶性可能的病人，长期以各类荷尔蒙控制出血是有必要的，给药方式可以选择黄体素、或合并动情激素连续给予，或是用长效型黄体素针剂，甚至Gonodotropin-releasing hormone analogs造成子宫内膜的退化。总之，治疗无排卵性出血要朝四个目标下手：控制月经、治疗不孕、控制男性化及多毛症以及预防子宫内膜恶性化，除了那些有子宫肌瘤或其它子宫病变而进行手术者以外，大约只有1%有不正常出血的病人最终必需进行子宫切除。